Детский невролог рассказал о симптомах Синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, о комплексной коррекции синдрома и о профилактике родительского выгорания.
Расскажите, как вы пришли в детскую неврологию?
Я окончил Санкт-Петербургский педиатрический университет, затем прошёл ординатуру по неврологии и с 2015 года работаю с детьми. Шесть лет я вёл приём в государственной поликлинике, а с 2022 года работаю в клинике «Доктрина». Клиника специализируется на реабилитации детей с РАС, СДВГ, задержками развития, ДЦП и другими нарушениями нервной системы.
Мне всегда было интересно, как работает мозг — особенно в период его активного развития в детском возрасте. В это время потенциал для коррекции нарушений выше: мозг ребёнка обладает высокой пластичностью — он способен перестраиваться, компенсировать, учиться. И это значит, что при ранней диагностике и правильной поддержке развитие ребёнка может пойти по более благоприятному сценарию, даже если сейчас есть трудности.
В моей практике СДВГ — одна из самых частых тем на приёмах
Как часто к вам обращаются по поводу СДВГ?
В моей практике СДВГ — одна из самых частых тем на приёмах. В среднем каждую неделю ко мне приводят 7−8 детей по поводу синдрома. Иногда родители приходят с конкретным запросом, а иногда с общими жалобами: «Мы не справляемся», «В школе проблемы», «Он очень способный, но всё время витает „в облаках“ на уроках».
Я работаю с детьми уже 11 лет, и за это время заметно изменилось не столько количество таких детей, сколько отношение к проблеме. Родители стали раньше замечать трудности и чаще искать помощь, а не ждать, что ребёнок «перерастёт» или что всё решится само.
Когда ребёнка впервые осматривает невролог?
Есть возрастные точки, когда невролог осматривает ребёнка, даже если нет явных жалоб. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ
Это как раз те возрастные точки, где меняется ступень развития: ранний моторный период, речь и контакт, подготовка к школе, школьная нагрузка, подростковый возраст.
На что невролог обращает внимание на плановом осмотре?
Я люблю плановые осмотры, потому что они позволяют в спокойном режиме заниматься профилактикой. Осмотр начинаю не с молоточка, а с того, как ребёнок контактирует и как он вписывается в свой возраст.
На приёме я обращаю внимание на следующие моменты:
Динамика развития. Какие навыки появились с прошлого осмотра. Мне важно, чтобы ребёнок не просто умел что-то по списку, а чтобы была живая динамика: новые движения, новые слова, усложнение игры, больше понимания и самостоятельности.
Моторика и координация. Это мышечный тонус, симметрия движений, походка, координация, мелкая моторика. Я смотрю, не мешает ли телесная часть развитию навыков — речи, игры, самообслуживания.
Речь и понимание. Оцениваю, как ребёнок понимает обращённую речь, выполняет ли просьбы, как пополняет словарь, появляются ли фразы по возрасту, есть ли прогресс в речевом развитии.
Контакт, внимание, интерес к миру. Смотрю, как ребёнок реагирует на взрослого, как удерживает внимание, есть ли интерес к игрушкам, к людям, к совместной деятельности.
Поведение и саморегуляция. Расспрашиваю о качестве и режиме сна, как быстро истощается или перевозбуждается малыш, есть ли истерики «на ровном месте», импульсивен ли он.
Ребёнок в месяц, в три месяца, в полгода и в год — каждый раз другой человек, и в норме врач видит чёткую смену навыков:
- в месяц — ребёнок начинает фиксировать взгляд, реагировать на голос,
- в три месяца — появляется социальная улыбка, больше интереса к лицам,
- к шести месяцам — активные движения, лепет, попытки взаимодействия,
- к году — осознанное общение, жесты, первые слова, подражание.
Что в развитии и поведении ребёнка должно насторожить родителей между плановыми осмотрами?
Родитель должен насторожиться, если в развитии ребёнка есть такие признаки:
- неравномерность. Например, моторика отличная, а понимания речи почти нет — или наоборот;
- несоответствие возрасту. Ребёнок не удерживает зрительный контакт, не реагирует на обращённую речь, не осваивает ожидаемые навыки, надолго «застревает» на одном уровне развития;
- повторяющиеся трудности в повседневной жизни: проблемы со сном, питанием, поведением, адаптацией.
При осмотре я обращаю внимание не на один маркер, а на общую, устойчивую картину. Например, приводят ребёнка на плановый осмотр в три года: формально всё неплохо, но родители жалуются, что он много бегает и отлично лазает, но почти не общается словами, просьбы выполняет выборочно, в глаза смотрит редко, в совместную игру не идёт.
Это типичная ситуация, когда плановый осмотр очень ценен: заметно несоответствие между речевым и социальным развитием. Я не пугаю диагнозами, но честно объясняю, что вижу зоны риска, и предлагаю план — что наблюдаем, что дообследуем и какую помощь подключаем в этой ситуации, чтобы не терять время.
С детьми какого возраста к вам чаще всего приходят вне плановых осмотров?
Чаще всего ко мне приводят детей 5−10 лет. Это возраст, когда на ребёнка резко возрастает нагрузка: появляются правила, требования, ожидания со стороны детского сада или школы. И именно в этот момент становится видно, что некоторым детям объективно сложнее, чем другим.
На приёме я очень часто слышу похожие фразы:
«Он вроде старается, но постоянно отвлекается»,
«Усидеть на месте для него практически невозможно»,
«Домашние задания превращаются в ежедневный конфликт»,
«Он всё забывает, теряет, не доводит до конца»,
«Импульсивный: сначала делает, а уже потом думает».
И почти всегда за этими фразами стоят трудности с саморегуляцией, а не плохое поведение или лень.
Как проявляется СДВГ у детей?
В клинической практике я чаще всего вижу три основные группы проявлений, которые могут сочетаться между собой.
Трудности с удержанием внимания
Ребёнку с СДВГ сложно долго удерживать внимание на монотонной или не очень мотивирующей задаче, соблюдать последовательно инструкции, доводить начатое до конца, удерживать в голове сразу несколько шагов. Однако ребёнок концентрируется очень глубоко на том, что его захватывает — родители часто удивляются этому контрасту.
Повышенная отвлекаемость и импульсивность
Ребёнок мгновенно реагирует на любой внешний стимул, может действовать не подумав, перебивать, выкрикивать, начинать делать раньше, чем выслушает задание до конца. Это поведение говорит не об отсутствии правил в семье, а о незрелости механизмов торможения у ребёнка.
Гиперактивность
Она есть не у всех детей с СДВГ. Иногда гиперактивность выражается в постоянном движении, невозможности сидеть спокойно. А иногда она проявляется не столько телом, сколько внутренним напряжением и суетливостью.
Когда обычно проявляются симптомы?
Первые признаки чаще всего становятся заметны в дошкольном возрасте, иногда уже
До 4 лет врач чаще видит особенности — повышенную активность, импульсивность, трудности с вниманием. В этом возрасте они могут быть вариантом нормы, поэтому, как правило, я предлагаю наблюдение, работу с режимом, средой и нагрузкой.
После 4−5 лет, если трудности сохраняются, проявляются дома, и в саду или школе, мешают ребёнку учиться, общаться и чувствовать себя успешным, — тогда уже можно и нужно проводить полноценную диагностику. В этом возрасте поведение ребёнка уже можно сравнивать с возрастной нормой, а симптомы становятся устойчивыми.
При постановке диагноза врач учитывает не только симптомы, но и критерии их проявления:
- симптомы сохраняются не менее 6 месяцев,
- проявляются в разных ситуациях, а не только дома,
- мешают обучению, общению и повседневной жизни ребёнка.
Важно понимать, что у всех маленьких детей процессы возбуждения в нервной системе преобладают над торможением — это норма. Но у большинства детей в младшем школьном возрасте они постепенно приходят в равновесие. У детей с СДВГ высокий уровень возбуждения сохраняется дольше — и именно это влияет на поведение, внимание и самоконтроль.
Всегда ли СДВГ вызван особенностями созревания нервной системы?
Чаще всего синдром действительно связан с особенностями созревания нервной системы. Но в ряде случаев причиной могут быть и органические факторы — например, последствия гипоксии или структурные особенности мозга.
Для уточнения причины в медицине используются современные методы диагностики: нейросонографию (НСГ) — у младенцев, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга — по показаниям, электроэнцефалографию (ЭЭГ) — для оценки функциональной активности мозга.
Задача невролога — не поставить диагноз, а собрать все фрагменты в единую картину и понять, с чем имеет дело: с СДВГ или с другим расстройством.
На приёме я смотрю не только на симптомы, но и на их причины. Важно также исключить состояния, которые требуют именно медицинского лечения, а уже потом говорить о развитии и коррекции.
Какие состояния важно исключить в первую очередь?
Есть ряд ситуаций, которые могут внешне напоминать СДВГ или задержку развития, но требуют другого подхода в лечении. Например:
- эпилептиформная активность,
- выраженные нарушения сна,
- последствия гипоксии,
- обменные и эндокринные нарушения,
- значимые структурные изменения мозга,
- выраженная тревога или депрессия у подростков.
Простой пример из практики: ребёнок выглядит невнимательным, быстро истощается, плохо учится — а при обследовании оказывается, что он хронически не высыпается или у него есть ночная эпилептиформная активность. В таком случае никакие тренировки внимания не будут работать, пока мы не решим базовую проблему. Именно поэтому моя задача — отделить трудности развития от заболеваний в прямом медицинском смысле слова.
О чём ещё, помимо состояния ребёнка, вы спрашиваете родителей?
На приёме для меня принципиально важна история развития ребёнка. Я всегда подробно расспрашиваю, как протекала беременность, были ли осложнения, инфекции, угрозы, как прошли роды, была ли необходимость в реанимации, как ребёнок развивался в первый год и последующие годы жизни.
Особого внимания требуют ситуации, где были тяжёлые перинатальные факторы — например, выраженная гипоксия, преждевременные роды и низкие баллы по шкале Апгар. Это не означает, что у ребёнка обязательно будут проблемы, но такие дети действительно нуждаются в более тщательном и регулярном наблюдении.
Как проходит коррекция?
В большинстве случаев коррекция — это командная работа. Невролог координирует процесс: определяет, какие специалисты нужны именно этому ребёнку и в какой последовательности.
В зависимости от возраста и задач невролог, например, подключает:
- нейропсихолога — для работы с вниманием, памятью, исполнительными функциями,
- логопеда — если есть проблемы с речью, пониманием, фонематическим слухом,
- педагога-психолога — для помощи с поведением, обучением, адаптацией в школе или детском саду,
- физического терапевта — для помощи через тело и движение, потому что при СДВГ трудности часто связаны с тем как ребёнок регулирует уровень активности, удерживает позу, контролирует импульсивность и как он проявляет переутомление/перевозбуждение.
Важно практиковать движение — это основа развития мозга. Через тело формируются внимание, саморегуляция, контроль импульсов, а позже — и высшие когнитивные функции. Поэтому в программах коррекции неврологи подключают адаптивную физическую активность, сенсомоторную терапию, работу с телом, элементы двигательной реабилитации.
Физический терапевт при СДВГ настраивает тело, чтобы мозгу было легче управлять собой. Ребёнку становится проще сидеть на занятии, слушать инструкции, дольше удерживать внимание — не потому что его заставили, а потому что тело меньше мешает.
Физический терапевт не лечит поведение напрямую, а помогает ребёнку управлять поведением через улучшение моторного контроля и телесной регуляции.
Это часто снижает гиперактивность в моменте, улучшает усидчивость и переносимость нагрузки.
Ещё он занимается тренировкой саморегуляции через движение. Учит ребёнка понимать своё состояние «я перевозбудился / я устал» и использовать телесные способы переключиться: дыхание, короткие двигательные паузы, упражнения на стабилизацию и растяжку.
Также физический терапевт составляет план для дома и школы или детского сада.
Например, подбирает короткие упражнения и «двигательные перерывы» на 2−5 минут, которые реально встроить в день — чтобы ребёнку было проще учиться и собраться на занятиях в группе.
Всегда ли нужна медикаментозная терапия?
Нет, и это очень важно проговаривать. Иногда медикаментозная поддержка действительно необходима — например при выраженных нарушениях внимания, сна, импульсивности или сопутствующих состояниях. Но гораздо чаще мы говорим о комплексном подходе, а не о таблетках как единственном решении.
Как правило, я объясняю родителям, что лекарства могут помочь «снизить шум» в нервной системе, но развивать навыки за ребёнка они не будут.
Лекарства могут помочь «снизить шум» в нервной системе, но развивать навыки за ребёнка они не будут
Как ещё корректируют СДВГ?
В последние годы популярны методы неинвазивной нейромодуляции, направленные на работу с нейронными сетями внимания и саморегуляции.
Мы применяем:
- rTMS — магнитную стимуляцию;
- tDCS — в России известна как микрополяризация;
- tVNS — стимуляцию блуждающего нерва.
Эти методы никогда не используются изолированно и применяются строго по показаниям. Они не заменяют занятия, а помогают мозгу стать более восприимчивым к обучению, терапии и реабилитации.
Из методик, направленных на развитие внимания и саморегуляции, могут использоваться тренинги с биологической обратной связью, например Play Attention. С помощью этой методики ребёнок учится управлять вниманием в игровой и понятной форме.
Отдельное направление — аудиомодуляция и другие нейросенсорные подходы, работающие с обработкой сенсорной информации: программы акустической нейромодуляции и биоакустической коррекции. Они могут быть полезны для улучшения устойчивости внимания, снижения импульсивности, лучшей обработки информации — опять же, в составе общей программы, а не сами по себе.
Какие ошибки совершают родители при коррекции СДВГ?
Обычно я сразу говорю родителям, что ошибки — это нормально и они не делают из них плохих родителей. Есть несколько моментов, которые я вижу на приёме чаще всего:
Ставка только на краткосрочные интенсивы.Одна из самых распространённых ошибок — надежда на быстрый результат. Две недели интенсивных занятий, даже у хороших специалистов, не заменят регулярной, спокойной и последовательной работы.
СДВГ требует постоянного внимания на протяжении всей жизни. Прогресс здесь почти всегда выглядит как маленькие шаги, которые накапливаются со временем: чуть дольше удержал внимание, чуть меньше сорвался, чуть быстрее восстановился после неудачи. Эти изменения легко обесценить, если ждать рывка.
СДВГ требует постоянного внимания на протяжении всей жизни
Ожидание точного прогноза. Очень понятное родительское желание — услышать: «А как будет через год?» Но в развитии нет точных сценариев.
Я предлагаю сменить фокус: не ждать финального результата, а фиксировать динамику. Это можно делать очень просто: вести короткий дневник наблюдений, отмечать, что стало получаться легче, записывать маленькие победы. Даже те, которые раньше казались незначительными.
Это важно не только врачу, но и самим родителям. Когда виден прогресс, становится легче выдерживать дистанцию.
Игнорирование состояния самих родителей. Про это часто забывают, но родительское выгорание напрямую снижает эффективность любой коррекции, истощает нервную систему взрослых, приводит к хроническому стрессу. А в состоянии хронического стресса эффективно помогать ребёнку сложно.
Ребёнок с СДВГ действительно может полностью изменить привычную жизнь семьи: кто-то из родителей, чаще мама, уходит с работы, нагрузка на быт и финансы возрастает, постоянная импульсивность ребёнка истощает нервную систему взрослых. И если родитель живёт в режиме «на пределе», ресурсов на поддержку ребёнка просто не остаётся.
Что вы посоветуете родителям, чтобы предотвратить выгорание?
Я всегда подчёркиваю: коррекция СДВГ — это работа не только с ребёнком, но и со всей семьёй.
Что помогает:
Поведенческие программы, например тренинги для родителей. Они помогают выстроить понятные правила, предсказуемые реакции взрослых и снизить хаос в повседневной жизни. Обычно по этим программам работают психологи, поведенческие терапевты, специалисты по детско-родительским отношениям.
Обучение родителей стратегиям взаимодействия. Когда взрослые понимают, почему ребёнок ведёт себя так, а не иначе, и как именно лучше реагировать на трудное поведение, эмоциональные вспышки, уровень напряжения в семье заметно снижается. Обучением занимаются клинические психологи, нейропсихологи, иногда — в формате родительских групп.
Психологическая поддержка родителей. Посещение психолога — это не признак слабости, а элемент грамотной помощи. Иногда достаточно нескольких консультаций, чтобы вернуть родителю ощущение опоры и контроля над ситуацией.
Работа со школой или детским садом. Чёткие договорённости, адаптация требований, единый подход со стороны взрослых — всё это значительно облегчает жизнь ребёнка и снижает количество конфликтов.
Самое важное, что я стараюсь донести до родителей: ребёнку с СДВГ нужен не круглосуточный контроль и идеальный родитель. Ему нужен стабильный, спокойный и предсказуемый взрослый. Поддержка, чёткие границы, понятные правила и право родителя на отдых — это не эгоизм, а необходимость.
Когда семья живёт не в режиме постоянного напряжения, а в режиме устойчивости, ребёнку становится гораздо легче справляться со своими особенностями. И именно это в долгосрочной перспективе даёт наилучший результат — и для ребёнка, и для всей семьи.